Aanmelden les

Les(Vereist)

Locatie(Vereist)

Tijd(Vereist)

Leeftijdscategorie(Vereist)

Naam(Vereist)

Voorvoegsel Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Betalingsgegevens zijn anders dan de bovenstaande gegevens(Vereist)

ja

nee

Bankrekeningnummer (IBAN)(Vereist)

Ter attentie van(Vereist)

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

E-mailadres

Telefoon

Ik betaal via automatische incasso in(Vereist)

1 termijn

2 termijnen

3 termijnen

Toestemming(Vereist)

Ik machtig Kielzog om het verschuldigde lesgeld af te schrijven.

Kielzog schrijft het totaal verschuldigde lesgeld in 1, 2 3 maandelijkse termijnen af.

Opmerking(en)

Toestemming(Vereist)