Aanmelden les

Cursus/les(Vereist)

Locatie(Vereist)

Tijd(Vereist)

Leeftijdscatergorie(Vereist)

Naam(Vereist)

Voorvoegsel Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Betalingsgegevens zijn anders dan de bovenstaande gegevens(Vereist)

ja

nee

Bankrekeningnummer (IBAN)(Vereist)

ter attentie van(Vereist)

Adres

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

E-mailadres

Telefoon

Ik betaal via automatische incasso in(Vereist)

Toestemming(Vereist)

Ik machtig Kielzog om het verschuldigde lesgeld af te schrijven.

Kielzog schrijft het totaal verschuldigde lesgeld in 1-8 maandelijkse termijnen af (de eerste termijn in oktober, de laatste in mei).

Opmerking(en)

Toestemming(Vereist)